Versiunea: RO1.50

01.01.2016


Anexa: FORMULAR DE ÎNROLARE COMERCIANT

Informaţii despre societatea comercială

SOCIETATEA COMERCIALĂ

Denumire comercială:

Denumire legală:

URL societate:

Adresa:

Telefon (cu prefix):

Fax (cu prefix):

E-mail:

Registrul Comerţului:

Atribut fiscal, CUI:

Detalii de contact

DETALII DE CONTACT FIRMĂ

CONTACT PROBLEME TEHNICE

Administrator

Nume:

CNP

Telefon:

CI

Seria, numărul

Fax:

Emis de

E-mail:

La data de

CONTACT PROBLEME FINANCIARE

Adresă:

Nume:

E-mail:

Telefon:

DIRECTOR

Fax:

Nume:

E-mail:

CNP

CONTACT ÎN CAZ DE URGENTĂ

CI

Seria, numărul

Nume:

Emis de

Telefon:

La data de

E-mail:

Adresă domiciliu:

Metoda preferată

Telefonic

E-mail

E-mail:

SUPORT CLIENŢI

Nume:

Telefon*:

CNP

E-mail*:

CI

Seria, numărul

SEMNĂTURI AUTORIZATE

Emis de

Nume:

La data de

Adresă domiciliu:

Adresă domiciliu:

CNP

E-mail:

CI

Seria, numărul

ACŢIONARI / ASOCIAŢI

Emis de

Nume:

La data de

CNP/CUI

Nume:

Adresă:

Adresă domiciliu:

CI sau

RC

Seria, numărul

CNP

Emis de

CI

Seria, numărul

La data de

Emis de

Nume:

La data de

CNP/CUI

ALTE INFORMAŢII UTILE / Adresa punct de lucru

Adresă:

CI sau

RC

Seria, numărul

Emis de

La data de

Punctele comerciale virtuale ale Beneficiarului

URL WEBSITE

URL

Descrierea activitatii

INDUSTRIA

Agentie de Voiaj

Notari publici

Restaurant / Fast-food

Magazin electrotehnice /electrocasnice

Companii aeriene

Inchirieri auto

Magazin de lux

Farmacii

Centre medicale

Hotel / Motel

Supermarket

Dealeri auto

Dealeri telefonie mobila

Firme de transport

Magazin mobila

Magazin

Altele**

Altele**

Altele**

Altele**

** Vă rugăm să specificaţi alte industrii dacă se aplică.

!

NU sunt acceptate site-uri care ofera urmatoarele servicii / produse (sau derivate):

    Conţinut pentru adulţi (adult content)

    Jocuri de noroc (gambling)

    Farmacii cu produse interzise sau pe reţetă

    Ţigări sau produse din tutun

    Servicii sau produse interzise prin legea privind comerţul electronic 365 / 2002 cu publicată în MO 483 / 2002 modificările şi completările ulteriare, sau prin reglementările VISA sau MasterCard

Decontare

DETALII DESPRE BANCĂ

Numele băncii:

Numele beneficiarului:

Adresa sau sucursala :

Cont IBAN RON:

Cont IBAN EUR:

Cont IBAN USD:

Informaţii despre procesare (optional)

VOLUM DE TRANZACŢII ESTIMAT LUNAR

ISTORIC PROCESARE

Număr de tranzacţii estimat pe card:

Aţi mai procesat carduri?

DA / NU

Valoarea medie a unei tranzacţii:

Procesatorul precedent:

Număr total de tranzacţii (inclusiv electronic):

Perioada de procesare cu acesta:

Volum total de vânzări:

Motivul schimbării:

INFORMAŢII DESPRE PROCESARE ŞI METODE DE PLATĂ

Moneda de vânzare a bunurilor şi serviciilor:

LEI

USD

EUR

Alte metode de plată utilizate:

Moneda de tranzacţionare:

LEI EUR USD

Moneda de decontare:

LEI EUR USD

Bunurile sau serviciile sunt comandate utilizând formulare semnate de către client?

DA / NU

Detalierea soluţiilor antifraudă:


De ataşat copii după Certificatul de Înregistrare al societăţii comerciale şi carţile de identitate ale administratorilor.


Nume, prenume:
Dată:
Semnătura şi ştampilă

Bd. Th. Pallady 26, et. 1, 032265, Bucureşti, Romania; +40-21-460.38.58; +40-742-227.253; +40-21-345.17.25

EuroPayment Services s.r.l., CUI: 18773866, RC: J40/9950/2006, IBAN: RO41 RNCB 0089 0957 6044 0001, Erste Bank (BCR) - Ag. Theodor Plallady, Bucuresti, Romania, Bucureşti

http://www.euplatesc.ro, http://www.ghiseuldeplati.ro E-mail: office@euplatesc.ro